医保异地互通 门诊直接结算

来自天津的王先生在海南省肿瘤医院医保窗口进行异地直接报销结算。　　程馨刚摄

制图：沈亦伶

近日，长三角41个城市实现医保“一卡通”，三省一市（江苏、浙江、安徽和上海）的3800余家医疗机构成为定点机构。长三角地区在全国先行先试，率先探索异地就医门诊费用直接结算，居民在该区域内异地门诊、住院就医都可以实时报销。由此长三角地区成为全国首个实现医保可携带并覆盖住院、门诊使用功能的医保一体化统筹结算的区域。该政策给患者带来了哪些好处？如何加强管理防范风险？本报记者进行了调研采访。

——编 者

先行先试，异地门诊实时报销，看病真方便

“因为参保地不在徐州，以前怕报销麻烦，小毛病就在家随便吃点药。现在真方便，到医院、社区卫生服务中心，门诊、住院看病都能直接报销了。”中煤隧道工程有限公司职工郝晓妹说。去年，她生孩子的1万多元住院费用全部自己垫付，没想到今年看门诊可以直接报销了，只付自付部分费用。

郝晓妹所在的公司注册地在上海市，职工医疗保险在上海办理，但目前大部分员工都在江苏省徐州市工作。以前，公司员工在徐州看病，所有费用都要先垫付，公司再安排专人到上海医保部门集中办理报销。2016年，国家实行异地就医直接结算政策，患者住院实现了医保直接结算。如今，看门诊也能直接刷卡结算了。

62岁的浙江省嘉兴市人王玉英去年8月到上海带外孙，一听说有医保费用直接结算这回事，就带上身份证、医保卡到嘉兴医保部门登记备案，成了长三角地区异地门诊直接结算试点的首批受益者。王玉英住在上海瑞金医院附近的女儿家，每个月都要到医院配药。过去，每次都要先垫付门诊医疗费用，保存好票据，带回嘉兴报销，往返奔波，费时费力，很不方便。

“那天去医院配药，我也和本地人一样刷医保卡挂号、缴费，医保支付的费用自动扣除。”王玉英高兴地说：“感觉现在看病和上海人没什么两样了！”最近，她的丈夫老杨也办好了异地就医手续，不再跑回嘉兴看病了。

退休后在上海生活的安徽阜阳居民陈雪梅也享受到了这个便利。9月24日，陈雪梅在上海市第一人民医院普通门诊挂号看病，并通过安徽省统一平台与上海市进行了跨省门诊直接结算，成为该平台运行以来第一个受益人。

如今，在长三角地区，上海市参保居民前往江苏、浙江、安徽三省，或三省参保居民前往上海市，都可以带着医保卡实现住院、门诊直接结算。目前主要受益者包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人员，同时重点结合外出农民工和外来就业创业人员工作特点和就医需求，优化备案及转诊服务，为他们提供更好的异地就医结算服务。只要在所在地区的医保中心或社区事务受理中心办妥异地备案手续，就能在就医地开通异地门诊的医院使用新版医保卡直接结算。异地备案手续也可以通过“一网通办”“随申办市民云”APP等线上渠道办理。

复旦大学城市发展研究院教授梁鸿认为，长三角地区异地门诊直接结算增强了医保的保障性功能，有利于百姓更公平享有医疗资源，有利于长三角各城市群之间开放、共享。

互联互通，信息“多跑路”，百姓少跑腿

百姓少跑腿，背后靠的是互联网、物联网、云计算、人工智能等信息技术“多跑路”。

上海市医保局负责人告诉记者，异地门诊直接结算试点进程快，是因为依托全国统一的医保管理平台，前期完成的异地住院直接结算工作奠定了基础。

没有互联互通，就没有直接结算。长期以来，异地医保结算曾被认为困难重重。不同地区的医保报销范围、政策规定差异大；各地筹资标准不一样，报销目录不一样，报销水平不一样，门诊就诊项目繁多，异地结算工作非常繁杂。此外，各地信息化建设也有快有慢，比如有些地方全市医保已有统一信息系统，有些还是以县为单位进行统筹，需要先升级到全市联通、再全省联通。面对这样的现状，三省一市采用“就医地目录，参保地政策”的异地支付模式，针对异地结算手续繁琐，又尝试建立起异地门诊备用金制度，确保医疗机构及时得到回款。

与住院相比，异地门诊直接结算的数量大、频次高，要求结算响应速度要快，还要确保医保基金在异地结算中安全可控，这就对异地门诊结算的信息系统提出了更高要求。同时涉及药品招标采购、医保基金审核等众多环节，涉及财政、人社、卫健委、公安、大数据中心等机构。互联互通解难题，长三角异地门诊直接结算的信息平台由上海市牵头开发、搭建，和各城市几千家医院的信息系统实现兼容，所有上传的数据有了共同标准。

互联互通助力医保信息化提速。安徽省借助异地门诊直接结算项目，搭起全省统一的医保信息高速路。安徽省医保局医药服务管理处处长汪和平介绍，截至9月底，安徽省已实现与苏浙沪之间的跨省异地就医门诊费用双向互联互通。

下一步，三省一市将实现长三角之间“一对一”互联互通。

共建共享，助力长三角一体化加速

在上海市医保局负责人看来，长三角地区实现异地门诊直接结算，顺应了长三角人民群众对美好生活的向往，让人们享受到更多一体化发展带来的“民生红利”。

“更大的收获是解决了异地工作的后顾之忧，有助于促进长三角人才自由流动。”该负责人解释，从长远发展角度来看，人才流动可以充分发挥长三角地缘相近、人缘相亲、文脉相通的优势，将其转化为推动高质量发展的新动能，汇聚起区域发展的整体竞争力。

一项改革，推动了长三角医疗服务和质量“一体化”。以有不少上海老人居住养老的浙江嘉兴为例，目前已有40家上海知名医疗机构与嘉兴相关医院建立了合作关系，源源不断的诊疗技术、医疗资源、优质人才落地嘉兴，提升了当地患者的就医获得感。

目前，三省一市已签署卫生健康合作备忘录，将开展医疗、教育、科研合作，探索实践高层次医疗卫生人才柔性流动机制，制定统一的医疗质控标准，加强康养资源共享和服务联动。另外，加快推进长三角医疗数据共享、率先探索单病种数据库建设、支持专家多点执业等合作，也被提上了议程。

“异地直接结算提高门诊收费窗口效率，病人也更方便、更放心。”上海群力中医门诊部医保办主任於瀛芬说，作为上海的医疗机构，他们以中草药治疗肿瘤赢得了良好口碑，每年有超过1.5万名来自长三角沪外地区的患者来就诊，在医院总门诊量中占了四成。多数患者每月都要来配药，异地门诊直接结算服务一推出，就非常受患者们的欢迎。

管精管细，“三医”联动促规范防风险

有人担心，异地就医门诊费用直接结算可能刺激就医需求，加剧“虹吸现象”，患者更多地去医疗资源集聚的大城市就医，给一些欠发达地区的医保运行带来风险。也有人担心，会挤占发达城市有限的医疗资源，造成本地居民看病难。

为此，梁鸿专门对试点一年来的结算数据进行了评估：以上海为例，他发现异地门诊量相对较小，相对于上亿人次的就诊量来说，异地门诊仅占万分之几，处于合理区间。数据显示，从异地门诊直接结算启动至今，长三角地区共实现异地门诊直接结算累计40万人次，医保费用8800万元左右。其中，上海人在外地就诊与长三角各地人来沪就诊的比例约为1∶1.6。

可喜的是，异地就医门诊直接结算启动后，各地突破属地化管理旧模式，将异地参保居民纳入就医地管理，监测异常行为，使医保监管更加规范、严格，更有利于监管异地参保人骗保行为。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，异地就医直接结算方便参保患者，大大改善了患者的就医体验。下一步，应配套医疗资源的合理配置措施，发挥首诊、转诊、分级诊疗的作用，通过医联体带动医联体内及周边基层医疗机构提高医疗服务水平，减轻医保基金的支付压力。同时，还应改革医保支付方式，采用多种支付方式来规范诊疗行为，杜绝过度治疗等现象发生，管控医保基金支付风险。

梁鸿指出，在异地结算便利化的同时，长三角地区正逐步建立有序的分级诊疗体系，使老百姓就医流向更有序，医疗服务体系更规范，相对欠发达地区的医疗服务水平也需要进一步提升，促进“三医”联动，缓解未来需求增长和医保资金之间的矛盾。

对于长三角地区的积极探索，国家医保局有关负责人表示，在全国范围内初步实现住院费用直接结算的基础上，长三角先行先试异地门诊费用直接结算，必将有力促进三省一市医疗资源共享及人的流动，进一步增强长三角区域发展的活力。国家医保局将认真贯彻落实党中央、国务院的部署要求，简化管理，优化服务，强化属地监管，为长三角地区参保人员异地就医提供更多便利。

（本报记者 姜泓冰 李红梅 韩俊杰）

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异地就医直接结算达343万人次

2016年底，我国启动跨省就医住院医疗费用直接结算工作，并实现了全国联网结算，参保居民报销时不再需要跑腿垫资、长时间等待报销回款。截至2019年9月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为22856家，二级及以下定点医疗机构20105家，国家平台备案人数490万，累计结算人次343万。2019年9月，跨省异地就医定点医疗机构数量新增1032家；基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定点医疗机构新增1015家。当月跨省异地就医直接结算25.3万人次，环比上升1.9％；医疗费用59.9亿元，环比上升1.2％；基金支付35.8亿元，环比上升3.3％，基金支付比例59.8％；日均直接结算8450人次。职工及城乡居民医保单日结算峰值14716人次（9月30日），当日发生医疗费用3.5亿元，基金支付2.1亿元。

参加基本医保的居民先通过电话、网络或经办机构备案，选好异地就医定点医疗机构，持卡就医，出院时只需支付自付部分，其余符合规定的费用由医保直接报销，不再需要垫付。目前，内蒙古自治区、浙江省、湖南省、海南省、重庆市、四川省、云南省、甘肃省、宁夏回族自治区9个省区市实行统一线上备案服务，当地参保人需要异地就医时可通过网上办理。

（李红梅整理）

《 人民日报 》（ 2019年11月08日   19 版）